AV Fistüllerin Sınıflandırılması
7.1.1 Radio-Sefalik Fistüller
Fistül seçenekleri arasında en çok tercih edilen ve kullanılan lokalizasyondur. Enfiye çukuru (Snuff-box), el bileği, ön kol ortası ve dirsek önünde radio-sefalik fistül oluşturma imkanı vardır (RESİM 7-1, 7-2, 7-3).
Uygun hastada ön kolda 2-3 radio-sefalik fistül seçeneği yaratılabilir.
Radio-Sefalik Fistülün Avantajları
1. Oluşturulması kolaydır: Ön kolda radial arter ile sefalik ven yüzeyeldir ve birbiri- ne yakın lokalizasyonlardadır. Bu cerraha minimal diseksiyonla kolaylıkla fistülü oluşturabilme şansı sağlar.
2. Uzun kullanım süresine sahiptir.
3. Geniş kullanım alanı mevcuttur.
4. Revizyon imkanı vardır.
5. Fistül debisi genellikle ideal sınırlardadır.
6. İskemik komplikasyonlar nadiren görülür: Radio-sefalik fistüllerin el dolaşımı üzerine olumsuz etkileri sınırlıdır. Çünkü ulnar arter, elin dolaşımını rahatlıkla sağlayabilir.
Radio-Sefalik Fistülün Dezavantajları
1. Erken başarısızlık ve tromboz oranları yüksektir.
2. Matürasyon sorunları izlenebilir.
3. Olgunlaşması için daha uzun süre gerekir.
7.1.2 Brakio-Sefalik Fistüller
Fistül seçenekleri arasında ikinci seçenektir. Dirsek bölgesinde brakial arter ile sefalik ven arasında anastomoz gerçekleştirilir (RESİM 7-4). Genellikle yeterli fistül debisine hızla ulaşılır. Maturasyon sorunu nadiren izlenir. Dezavantaj olarak uzun dönem kullanımda anevrizma gelişimi gösterir. Yüksek debili fistüle dönüşme ihtimali yük- sektir. Fistül için kullanım yüzeyi sınırlıdır. Özellikle obes hastalarda kullanım sorun- ları izlenebilir.
7.1.3 Brakio-Bazilik Fistüller
Önkolda veya dirsekte sefalik venin uygun olmadığı durumlarda bazilik ven önemli bir venöz seçenektir. Bazilik ven dirsek proksimalinde fasia altında ve derinden seyreder. Bu sebeple brakio-bazilik fistüllerin rahatlıkla kullanımı için bazilik venin yüzeyelleştirilmesi veya transpozisyon uygulanması gerekir (RESİM 7-5, 7-6). Bu tekniklerin uygulanmadığı brakio-bazilik fistüllerde kullanım zorluğu, sinir ve arteryel zedelenme riskleri mevcuttur.
Genellikle dirsek bölgesinde brakial arter ile bazilik ven arasında uç-yan anastomoz gerçekleştirilir. Median bazilik venin uygun çapta ve brakial artere yakın seyreden hastalarda median bazilik vene yapılan yan- yan anastomoz, anastomoz distalinden de iğne takılabilme imkanı sağlar.
7.1.4 Önkolda Bazilik Ven Fistülleri
Bazilik ven önkolda genellikle tercih edilmeyen venöz seçenektir. Önkolda bazilik ven ile yapılabilecek en kolay seçenek ulnar- bazilik A-V fistüllerdir. Ulnar-bazilik A-V fistüllerin dezavantajları şunlardır:
a) Bazilik ven çapı genellikle sefalik vene göre daha incedir.
b) Bazilik ven anastomoz için kullanılacak ulnar artere uzak yerleşimlidir.
c) Ulnar arter kolun beslenmesinde daha önemli bir arterdir. Ulnar arterin anastomoz için kullanılmasında, özellikle radial arter daha önceden kullanılmışsa, iskemik risklerin daha yüksek olacağı düşünülür.
d) Ulnar-bazilik A-V fistül, hemodiyaliz için kullanılmasında hasta ve diyaliz hemşiresi damarın lokalizasyonu sebebiyle zorluklar yaşar (RESİM 7-7).
Bu sebeplerle önkolda bazilik ven ile A-V fistül yapmak için bu dezavantajları giderebilmek için bazı teknikler uygulanmaktadır. Bu operasyonlarda bazilik ven serbestlenip, tünelden transpoze edilerek, önkolda düz bir şekilde radial artere (RESİM 7-8) veya Loop şeklinde proksimal radial artere (RESİM 7-9) anastomoz edilir.