AV Fistüllerin Fizik Muayene İle Değerlendirilmesi
A-V fistülün sistematik bir şekilde muayene edilmesi ve elde edilen verilerin kaydedilmesi diyaliz ekibinin en önemli görevlerindendir. Bunun için diyaliz merkezinde her hastanın dosyasında damaryolu izlem formu bulunmalıdır (RESİM 10-2,10-3).
10.1.1A-V Fistülün Anatomisini Belirleyin
A-V fistül hangi bölgede, hangi arter ile hangi ven arasında nasıl bir teknikle oluşturulduğunu damarların trasesini, çaplarını ve derinliklerini belirleyin.
10.1.2Fistülün Debisini Değerlendirin
Palpasyonla thrillin varlığını ve şiddetini değerlendirin. Buna göre A-V fistül debisini tahmin etmeye çalışın. Kendi tecrübelerimi- ze göre oluşturduğumuz skalaya göre fistül debisi 0-6 arasında puanlarla değerlendirilir. Thrill şiddetine göre muayene bulguları ile yaklaşık A-V fistül debisi tahmin edilebilir (TABLO 10-2).
10.1.3Thrillin Yerini Değerlendirin
Thrill bir fistülde basınç farkının en fazla olduğu bölümde hissedilir. Thrillin en fazla alındığı yere göre, fistüldeki problemler değerlendirilebilir (RESİM 10-4):
-
Anastomoz bölgesi: İdeal bir fistülde anastomoz bölgesinde thrill alınmalıdır. Fistül veni ise yumuşak kıvamda ve düşük basınçlı hissedilmelidir. Vende palpasyon ile nabız hiç hissedilmez veya az miktarda hissedilir.
-
Fistül veninde herhangi bir yerde: Böyle bir fistülde yüksek arteryel basınç, fistül veninde belli bir noktaya kadar izlenir. Thrill”in ven üzerinde hissedildiği nokta venöz stenozun olduğu bölgedir.
-
Subklavian bölgede: Bu durum subklavian bölgede bir stenoz olduğunu gösterir. Bu stenoz gerçek bir darlık olabileceği gibi, subklavian bölgede klavikula ile 1. kosta arasında fistül veninin genişleyememesine bağlı rölatif stenozda olabilir. Böyle bir fistülde anastomoz bölgesindeki thrille birlikte omuz bölgesinde ikinci bir thrill hissedilir. Anastomoz bölge- sinden omuza kadar fistül veni üzerinde belirgin yüksek basınç (pulsatil akım formu) izlenir.
Fistül veninde hissedilen basıncın şiddetine göre fistül veninde stenoz hafif, orta şiddetli olarak değerlendirilmelidir (TABLO 10-3).
10.1.4Venöz Kaçışı Değerlendirin
Venöz kaçış olan bir fistülde kollateral venlerde belirginleşme vardır. Yandallar üzerinden fistül akımı diğer venlere dağılır. Venöz kaçı- şın sebebi genellikle ana fistül veninde gelişen darlık veya oklüzyonlardır (RESİM 10-5).
Fistül veninde kaçışı anlamak için bir elimizle anastomoz bölgesinde thrillin var- lığı izlenirken, diğer el işaret parmağı ile ana fistül venine baskı uygulanır. Bu durumda normal bir fistülde thrill kaybolmalıdır. Ana fistül venine baskı uygulanırken fistülde thrillin devam etmesi venöz kaçışın göster- gesidir. Bu durumda venöz kaçışın yerini belirlemek için anastomoz sonrası venin sağı ve solunda palpasyon ile venöz kaçışın olduğu ven tespit edilmeye çalışılır. Venöz kaçış venine oklüzyon uygulandığında thrill kaybolur ve fistül veninde nabız alınmaya başlar.
10.1.5El İskemisini Değerlendirin
A-V fistül bulunan bir koldaki iskeminin ilk bulguları hastanın diyalizin son saatlerinde yaşadığı ağrı hissi olabilir. Öncelikle her iki el arasında ısı ve renk farkının olup olmadığı değerlendirilir. Hastada her iki koldaki bra- kial, radial ve ulnar arterlerde nabzın olup olmadığı ve nabzın şiddeti değerlendirilir. Bazı hastalarda (diabetik, periferik arter hastası, eski diyaliz hastalarında vb.) radial arter palpasyonda sert bir boru şeklinde his- sedilebilir.
Eldeki dolaşımın yetersizliğini gösteren trofik değişikliklerin (kıllarda dökülme, yaraların geç iyileşmesi, vb.) varlığı, eldeki açık yaralar, nekrotik dokular değerlendirilir.
Periferik dolaşımın durumunu gösteren kapiller doluş zamanını değerlendirmek için parmağa uygulanan baskı kaldırıldığında parmağın pembe rengini ne kadar sürede aldığı ölçülür. Kapiller doluşun 3 saniyeden uzun sürmesi, distal dolaşımın yetersizliğini gösterir. İskemik kolda oluşan yaralar, nekrotik dokular, infeksiyonun varlığı değerlen- dirilir (RESİM 10-6).
Radio-Sefalik A-V fistülde anastomoz distaline parmakla baskı uygulandığında thrill’in kaybolması bize anastomoz prok- simalindeki radial arterin oklüde olduğunu gösterir (RESİM 10-7). Bu durumda fistül akımı; ulnar arter ile parmak ark üzerinden distal radial artere ulaşan akım ile sağlanır.
Brakio-Sefalik A-V fistüllü bir kolda izlenen iskemide, arteriyalize sefalik vene parmakla basarak fistül akımı kesildiğinde, distal nabızların canlanması ve iskemik bulguların gerilemesi fistülün el dolaşımını önemli bir düzeyde bozduğunu, fistül da- raltma veya ligasyonu ile el dolaşımındaki sorunların çözülebileceğini gösterir (RESİM 10-8).
10.1.6 Koldaki Ödem ve Çap Farkını Değerlendirin
Kolda ödem ve çap farkının izlenmesi venöz veya lenfatik drenajın bozulduğunun göstergesidir. Oluşan ödemin derecesi, ödemin gode bırakıp bırakmadığı değerlendirilir. Gode bırakan ödem ile birlikte, lokalize ağrı ve hassasiyet lenfanjite bağlı lenfödem tablosunun bulgularıdır.
Ödem ve çap farkının sebebi santral venöz darlığa bağlı, A-V fistülün oluşturduğu akım artışının dönüşünün sağlanamaması olabilir. Bu durumda omuzda ve üst kolda yüzeyel venlerde belirginleşme, kollateral venlerde artış izlenir. Ödemin fistül kullanımını engelleyip engellemeyeceği ve kanülasyona bağlı oluşabilecek risklerin derecesi değerlendirilir.
10.1.7 Anevrizma ve Pseudoanevrizma Varlığını Değerlendirin
Arteriyalize vendeki anevrizmatik ve pseudoanevrizmatik alanlar değerlendirilir. Öncelikle anevrizma ve pseudoanevrizma ayırımı yapılmalıdır. Anevrizmanın oluşmasında etkili olabilecek faktörler (venöz stenoz, hipertansiyon, damar bağ dokusunun zayıflığı, A-V fistül debisinin yüksekliği, vb.) gözden geçirilir.
Pseudoanevrizmalarda ise hastadan alınan öyküde iğne takılırken veya çıkarılması sonrası gelişen hematom veya kanama öyküsü olabilir. Psuedoanevrizma bölgelerinde enfeksiyon bulguları, iğne uygulamaya bağlı ciltte incelme ve cildin beslenmesinin bozulduğunu gösteren bulguların izlenmesi durumun ciddiyetini gösterir.
10.1.8 İğne Yerlerini Değerlendirin
İğne uygulanan bölgelerdeki enfeksiyon bulguları, ciltte oluşan hasarlanmalar ve oluşan infiltrasyonlar değerlendirilir. Bu bulguların derecesine iğne uygulanan bölgenin değiştirilmesi planlanmalıdır.
10.1.9Kullanım Riskini Değerlendirin
Bir A-V fistülden iğne takılmasının risk derecesini değerlendirmek önemli bir tecrübe gerektirir. Anevrizmatik, pseudoanevrizmatik, enfekte ve düşük debili A-V fistüllerden iğne girişine bağlı komplikasyonların gelişme riski daha yüksektir (RESİM 10-9). Riskli A-V fistülleri kullanmaya karar verildiğinde, gelişebilecek komplikasyonlara karşı önlemler alınmalıdır.