Sağlık Profesyonelleri İçin
Damaryolu Cerrahisi

Damaryolu operasyonu planlaması, damar cerrahının hastayı değerlendirmesi ve muayenesi ile başlar. Hasta bu muayenede böbrek yetmezliği ve diğer hastalıkları hakkındaki tetkik ve epikrizleri damar cerrahıyla paylaşmalıdır. Hastaya damar cerrahı tarafından damaryolu yöntemleri ayrıntılı olarak açıklanır. Anamnez, fizik muayene, Renkli Doppler Ultrasonografi incelemesi ve diğer incelemeler ile hangi operasyonun yapılacağına karar verilir.

Anamnez

Hastanın şu ana kadar geçirdiği tıbbi öykü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Bu sorgulama seçilecek damaryolu yöntemini ve tekniğini etkileyecektir. Anamnezde değerlendirilecek hususlar başlıca şunlardır:

• Hastanın dominant kolu: A-V fistül operasyonu için öncelikle nondominant kol tercih edilmektedir. Bu operasyon sonrası kolun kullanımında hastanın daha konforlu olmasını sağlar. Diyaliz esnasında dominant kolun serbest olması hastanın diyaliz esnasındaki konforunu artırır. Ayrıca damaryolu operasyonu seyrinde gelişebilecek ciddi komplikasyonların (el iskemisi, nörolojik hasar vb.) dominant kolda gelişmesi hastanın yaşam kalitesini daha çok etkiler.

• Periferik venöz kanülasyon öyküsü: Hastaya daha önceden kan almak, ilaç infüzyonu ve diğer amaçlarla yapılmış girişimlerin bulunması sorgulanmalıdır. Bu girişimler sonrası oluşmuş, ele gelen sertlik, kızarıklık, ağrı şikayetleri geçirilmiş bir tromboflebiti gösterebilir. Bu ise bu bölgeden operasyon şansını azaltır.

• Önceki santral venöz katater uygulamaları: Hastaya yoğun bakım tedavileri ve operasyonların seyrinde omuz bölgesinden uygulanmış subklavian ven kataterleri santral venlerde darlık yaparak operasyon başarısını azaltır, venöz hipertansiyon gibi istenmeyen sonuçların ortaya çıkma riskini artırır.

• Kalp pili öyküsü: Bu işlem için genellikle subklavian ven tercih edilmektedir. Olası venöz darlık sebebiyle karşı kol operasyon için tercih edilmelidir.

• Kardiolojik hastalık ve girişim öyküsü: Hastada anjina pektoris, geçirilmiş kalp krizi, kalp kapak hastalıkları, anjiografi, koroner stent, koroner by-pass ve kalp yetmezliği öyküsü sorgulanır. Bu durumların mevcudiyeti, operasyon sonrası fistüle bağlı kardiyak sorunların ortaya çıkma riskini artıracaktır.

• Periferik arteryel kanülasyon öyküsü:  Yoğun bakımda invaziv arter monitorizasyonu, kan gazı analizleri ve anjiografik işlemler için radial ve brakial arter kullanılmaktadır. Bu girişimlerin bulunması arteryel sistemin detaylı incelenmesini gerektirir.

• Diabetes Mellitüs: Diabetes arteryel ve venöz sistem üzerine önemli tahrip edici etkilere yol açmaktadır. Diabetik hastalarda bilek düzeyinde operasyon başarısı azalır ve fistülün olgunlaşma süresi uzar. Ayrıca diabetik hastalarda operasyon sonrası iskemik risklerin görülme riski daha yüksektir.

• Antikoagulant tedavi ve koagülasyon bozuklukları: Hastanın pıhtılaşma sisteminin hastalıkları ve antikoagülan tedavi alıp almadığı incelenmelidir. Kumadin kullanan hastaların Protrombin zamanı sonuçları incelenmelidir.

• Hastanın yaşam süresi beklentisini etkileyen hastalıklar ( malignite, koroner arter hastalığı, vb.): Hastanın hemodiyaliz tedavisi ile veya diğer sistemik hastalıklara bağlı yaşam süresi beklentisi, seçilecek damaryolu yöntemini etkiler. Genel durumu bozuk ve yaşam süresi beklentisi düşük hastalarda daha çok kalıcı hemodiyaliz kataterleri tercih edilmelidir.

• Damaryolu operasyonları öyküsü: Hastaya daha önce hemodiyaliz için uygulanan katater, fistül ve greft operasyonları sorgulanmalıdır. Tekrarlayan başarısız fistül operasyonu öyküsünün bulunması venografi veya diğer ayrıntılı incelemeleri gerektirebilir.

• Kalp, boyun ve toraksa yönelik cerrahi ve travma öyküsü: Bu durumların bulunması santral venöz sistemin olası darlık ve tıkanmalara yönelik görüntüleme yöntemlerine başvurmayı gerektirir.

 

Fizik Muayene

Hastanın muayene edildiği oda uygun sıcaklıkta ve hastanın kendini rahat hissedebileceği bir ortam olmalıdır. Fizik muayene hastaya nasıl bir damaryolu planlanabileceği ve operasyonun yerini belirlemek için çok önemlidir. Fizik muayene başlıca şu bölümlerden oluşur:

• Periferik nabızların değerlendirilmesi: Güçlü ve rahatlıkla alınan bir nabız genellikle o bölgenin arteryel açıdan yeterliliğinin göstergesidir.

• Periferik dolaşımın değerlendirilmesi: Bunun için ekstremitelerin rengi, ısısı, trofik değişiklikler izlenir.Allen testi kollateral dolaşımın yeterliliğini ve operasyon sonrası gelişebilecek iskemik bulguları değerlendirmek için kullanılmakla birlikte, klinik olarak faydası tartışmalıdır.

• Her iki koldan yapılan TA ölçümü: Tansiyon değerleri arasındaki 20 mmHg‘dan yüksek farklar arteryel sistemde ciddi darlığın bulunduğunu gösterir. Operasyon öncelikle yüksek tansiyon izlenen ekstremiteden planlanmalıdır.

• Kolda ödem ve çap farkının araştırılması: Bu bulguların varlığı venöz veya lenfatik sistemde stazın göstergesidir.

• Kollateral venlerin varlığının araştırılması: Venöz kollateraller venöz sistemdeki sorunun ilk bulgularıdır. Kollateral venlerin özellikle omuz bölgesinde izlenmesi ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyacı gösterir.

• Cerrahi, travma ve venöz katater uygulamalarının oluşturduğu hasarların incelenmesi: Operasyon düşünülen ekstremitedeki insizyonlar, skarlar ve vasküler sisteme etkileri açısından değerlendirilmelidir.

• Kalp yetmezliği bulgularının araştırılması: Kalp yetmezliğinin bulunması, hastaya kalbine en az yük getirecek kalıcı damaryolu operasyonunun uygulanması gerektiğini gösterir. Hastada ortopne ve dispnenin bulunması operasyonun ertelenmesini gerektirir. Hastaya mümkünse klinik olarak en uygun zamanda ameliyat gerçekleştirilmelidir.

• Turnike uygulanarak venöz yapının değerlendirilmesi: Turnike uygulayarak sefalik ven bilek bölgesinden omuza kadar izlenmeye çalışılır. Sefalik venin kalınlığı, dolgunluğu ve devamlılığı izlenir. 

 

Görüntüleme Yöntemleri

Renkli Doppler Ultrasonografi:Renkli Doppler Ultrasonografi cihazı ses dalgaları kullanarak vasküler sistemin ayrıntılı incelenmesine imkan tanır. Damaryolu operasyonları için cihaz ile değerlendirilen arter çapları, akım şekli, akım flowu ve rezistiv indeks ölçümleri arteryel sistemin yeterliliği hakkında bilgiler verir. Venöz sistemde ise bilekten omuz düzeyine kadar sefalik ve bazilik venlerin çapları değerlendirilir. Venöz ve arteryel haritalama ile en uygun operasyon yeri belirlenir. Bu inceleme ideal olarak operasyonu yapacak cerrah tarafından gerçekleştirilmelidir.

 

Venografi:Periferik venlerden verilen kontrast maddenin venöz sistemde dağılımının anjiografi cihazı ile görüntülenmesidir. Venöz sistemin bilek seviyesinden sağ atriuma kadar ayrıntılı incelenmesini sağlar. Özelikle subklavian ven ve brakiosefalik vendeki darlık ve oklüzyonları göstermede çok başarılıdır.

Venografi hangi hastalarda kullanılmalıdır:

• Kolda ödem, venöz kollateraller ve çap artışı izlenen hastalarda

• Önceki venöz girişimlere veya şişmanlığa bağlı yüzeyel venlerin devamlılığında şüphe duyulduğunda

• Subklavian vene katater takılma öyküsü olan hastalarda

• Transvenöz kardiak pacemaker öyküsü olan hastalarda

• Boyun ve toraks bölgesine cerrahi girişim ve travma öyküsü olan hastalarda

• Tekrarlayan başarısız operasyon öyküsü olan hastalarda

• Damaryolu şansları azalan hastalarda yeni fistül ve greft şansının bulunup bulunmadığını göstermek için kullanılmalıdır.

​

Arteriografi: Kasıktan veya kollardan yapılan arteryel ponksiyonla katater yerleştirilerek kontrast madde verilerek arteryel sistemin anjiografik olarak görüntülenmesidir. Operasyon planlanırken distal nabızlarda zayıflık ve el dolaşımında iskemik bulgular izlenen hastalar arteriografi ile değerlendirilir. Arteryel sistemdeki darlık ve oklüzyonlar kesin olarak saptanır.

​