Damaryolunun Fizyopatolojisi
Hemodiyaliz ve Damaryolu
Hemodiyaliz uygun bir damaryolu ile alınan kanın, vücut dışında, diyaliz makinası yardımıyla, diyalizörden geçerek fazla sıvı ve zehirli maddelerden temizlenmesi işlemidir. Hemodiyaliz için yeterli olabilmesi için 300-450 ml kanın diyaliz makinasına sağlanabilmesi gerekir. Kanı makinaya sağlayan damaryolunun özellikleri arasında, kolay oluşturulabilmesi, hemşirenin rahat kullanımına uygun, uzun ömürlü olması, estetik olarak kabul edilebilir olması gibi şartları da sağlaması beklenir. Hemodiyaliz tedavisi için bu özelliklere en uygun damaryolu seçeneği A-V fistül olarak kabul edilmektedir.
AV Fistülün Fizyopatolojisi
A-V fistül el bileği veya dirsek bölgesinde yüzeyel venin artere anastomozu ile gerçekleştirilen subkutan bir anastomozdur. Koldaki arterlerin debisini incelediğimizde brakial arter debisi 85 ml/dak. radial arter debisi 30 ml/dak. ve ulnar arter debisi ise 50 ml/dak.”dır. Kolun arterleri normal akım formlarında hemodiyaliz için gerekli kanı sağlamaktan uzaktır.
A-V fistülün yapılmasındaki temel amaç yüzeyel venöz sistemde yüksek debi oluşturmaktır. A-V fistül operasyonu ile arter ve venin birbirine anastomoz edilmesiyle, atardamardaki yüksek basınçlı kan, düşük basınçlı yüzeyel venöz sisteme hızlanarak akmaya başlar. Radio-sefalik bir fistülde arter akımı dakikalar içinde 30 ml/dak.’dan 200-300 ml/dak.”ya yükselir ve thrill hissedilmeye başlar.
Thrill: Basınç farkına bağlı oluşan yüksek akım ven duvarına çarpmasıyla oluşan titreşimlerdir. Thrill bir palpasyon bulgusudur. Thrill en fazla basınç farkının olduğu noktada, yani anastomoz bölgesinde hissedilmelidir. Thrill”in şiddeti anastomozdan geçerek kalbe dönen kan miktarıyla doğru orantılıdır.
Nabız: Damar sisteminde sistol ile diastol arasında hissedilen basınç farkıdır. İdeal olarak bir fistülde nabız alınması istenmez. Fistül veninde nabız hissedilmesi, kanın kalbe dönmesini sağlayan venöz sistemde akıma karşı bir direnç olduğunu gösterir. Normalde arteriyalize fistül veninde basınç 30 mmHg civarında olup sistol ve diastolde çok az değişir. Fistül veninde nabız alınması, o bölümde basıncın yükselerek diyastolik basıncın üzerine çıktığını gösterir. Nabzı oluşturan sebepler venöz darlık, hematoma bağlı bası, venin kıvrım yapması gibi sebeplerdir.
Operasyon Sonrası Değişiklikler
A-V fistül operasyonu sonrası arter-venöz anatomisi ve akım dinamiklerinde değişmeler başlar. Bu değişimlerin bir kısmı fistül olgunlaşması üzerine olumlu etkiler sağlarken bir kısmı da kalp fonksiyonları ve el dolaşımı üzerine olumsuz etkiler gösterir.
Arteryel Sistemde Değişiklikler
1- Arter dilatasyonu: Anastomoz sonrası artan akım ve akım formunun değişmesi arteryel sistemde dilatasyonu başlatır. Erken dönemde daha çok aksial eksende olan dilatasyon zamanla longitudinal eksende de gelişir. Bu ise arterde elengasyon ve dirseklenmeler oluşturur.
2- Debinin artması: Bu dilatasyon fistül olgunlaşmasının en önemli kısımlarından olan debi artışını sağlar. Fistül debisinde artış zamanla daha da artarak normal debi sınırlarının aşılmasına sebep olur.
3- Distal perfüzyonun azalması: Koldaki arteryel akım düşük basınçlı olan fistül venine akma eğilimindedir. Bu ise anastomoz distalindeki akımın azalması ile sonuçlanır. Distal perfüzyonu sağlamak için arteriyollerde dilatasyon ve kola giden arteryel akımın artışı sağlanır.
4- Akım formlarının değişmesi: Fistüle bağlı arterde pulsatil akım, daha düşük basınçlı ve monofazik akım formuna dönüşür.
Venöz Sistemde Değişiklikler:
1- Ven Çaplarının Artması: Venöz sistemde basıncın artması ve artan akıma cevap vermek için ven çapları artar. Ven çaplarında artış anastomoz sonrasından başlayıp santral venlere kadar oluşur. İdeal olarak ven çaplarının iğne uygulama için gerekli 6-10 mm çaplarda olması istenir. Zamanla bu çapın artması anevrizmalara sebep olur.
2- Ven Duvarının Kalınlaşması: Artan akıma karşı oluşan bir diğer cevap ise ven duvarının kalınlaşmasıdır. Bu sayede ven duvarı kalın diyaliz iğnelerini yerleştirmeye uygun yapı kazanır. Duvar kalınlaşması bazı bölgelerde; özellikle türbülansın fazla olduğu kısımlarda aşırı oluşarak intimal hiperplazi oluşturur. İntimal hiperplazi arteriyalize vende oluşan Bu ise zamanla venöz darlıkların önemli bir sebebidir.
Kardiyak Değişiklikler:
1- Kardiyak Debinin Artması: Fistül debisi kardiyak debide artış oluşturur. Kalp hızı ve atım hacminde artış ile bu debi artışı sağlanır.
2- Kalp Odacıklarında Dilatasyon: Kalbe dönüşün artması atrium ve ventriküllerde dilatasyon oluşturur.
3- Pulmoner Damarlanmada artış: Artan venöz akım dolayısıyla pulmoner arter ve pulmoner dolaşımı artıracaktır.
4- Kalp Performansında Değişiklikler: Kardiyak debinin artışı, kalpte genişleme gibi sonuçlar yıllar içinde kalp fonksiyonlarını bozarak, kalp yetmezliği bulgularının oluşmasına sebep olur.
AV Fistül Debisini Etkileyen Faktörler?
Fistül debisini etkileyen birçok faktör vardır. Bu faktörler operasyon başarısını, yeterli diyaliz yapılmasını ve kardiovasküler sistem üzerindeki etkileri belirler:
1- Arterin çapı: Fistül debisi ve fistülün erken dönem başarısı üzerine direkt etkilidir. Radio-sefalik fistüller için radial arter çapının en azından 2 mm olması istenir. 2 mm” nin altındaki arterler fistül için yeterli debiyi genellikle sağlayamaz. Bu ise düşük debili fistüllere veya fistül trombozuna sebep olur.
2- Arterin esnekliği: Arterin esnekliği fistülün olgunlaşma süresini belirler. Arter çapının 1 ay içinde 2 mm”den 3-4 mm düzeyine artması beklenir. Diabetik ve aterosklerotik hastalarda kalsifik arterler yeterli esnekliğe sahip olmadığı için bilek düzeyinde fistüller yeterli debiyi sağlamakta yetersizlik gösterebilir.
3- Venin çapı: Ven çapıda operasyon başarısı üzerine oldukça etkilidir. Ven çapının en az 2,5 mm, ideal olarak 3 mm ve üzerinde olması istenir.
4- Venin esnekliği: Ven duvarındaki fibrotik değişiklikler venin genişleme kabiliyetini sınırlar. Daha önceden kan almak, ilaç ve serum vermek için kullanılan venöz sistemin duvarı bozulur. Bu bozulma ise venöz sistemin dilatasyonuna engel olur.
5- Tansiyon: Fistül debisini etkileyen önemli faktörlerden biri de tansiyondur. Hipertansif hastalarda fistül debisi daha hızlı ideal seviyeye ulaşır. Hipotansiyon ise operasyon sonrası trombozların ve düşük debili A-V fistüllerin sebepleri arasındadır.
6- Anastomozun çapı: Özellikle dirsek bölgesindeki brakial arter kullanılarak yapılan fistüllerde anastomoz çapı önem kazanır. Çünkü anastomozun çapı fistülün debisini ve ele giden kan akımını belirler. Gereğinden büyük anastomozlar yüksek debi oluşturduğu gibi, ele giden kan akımını azaltarak, iskemik şikayetlerin ortaya çıkmasını sağlar. Küçük anastomozlar ise fistülün debisini sınırlar.
7- Kanın Akışkanlığı: Kan akışkanlığı arttıkça fistül debisinde artış beklenir. Kan çimentoya benzetilir. Hareketsiz kalınca kan çimento gibi donar ve tromboz oluşur. Düşük hematokritli hastalarda kan akışkanlığı artar ve fistülde daha hızlı akımlar oluşabilir.
8- Santral Venöz Basınç: Venöz sistemdeki direnç miktarı arttıkça fistül debisi artmakta zorlanır. Sağ kalp yetmezliği izlenen hastalarda santral venöz basınç yükselir ve fistül debisinde beklenen artış gecikebilir.