Damaryolu Politikaları
Günümüzde böbrek yetmezliği tedavisinde, en sık kullanılan tedavi yöntemi, hemodiyalizdir. Ülkemizde hastaların %75-80” i hemodiyaliz ile yaşamlarını sürdürmektedir. Böbrek nakli özellikle genç hasta gurubunda ideal tedavi yöntemi olmasına rağmen, verici böbrek teminindeki zorluklar, hastaların %10 u kadarının bu tedaviden yararlanmasını mümkün kılmaktadır. Periton diyalizi ise hastaların birçoğu tarafından tercih edilmemektedir. Ayrıca periton diyalizinin de kendine has risk ve zorlukları mevcuttur. Peritonit riski ve periton geçirgenliğinde yetersizlikler periton diyalizinin uzun yıllar uygulanabilmesini zorlaştırır. Periton diyalizi genellikle hemodiyaliz için damaryolu temininde zorluk izlenen hastalarda son seçenek olarak tercih edilmektedir.
Hemodiyaliz tedavisi, böbrek yetmezliği tedavisinde her hastada uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Hemodiyaliz tedavisinin ne kadar uzun süre uygulanabileceği, damaryollarının yeterli kanı sağlayabildiği süre olarak kabul edilebilir. Hemodiyaliz tedavisi bazı hastalarda 20-30 yıl kadar uygulanabilmiştir. Hastaların diyalizle uzun yıllar yaşayabileceğinin gösterilmesi, damaryolu planlamasını ve damaryolu politikalarını oluşturmayı gerektirmiştir.
Başarılı damaryolu politikaları, hastaların yaşam süresi üzerine doğrudan etkilidir. Damaryolu politikaları şu bölümlere ayrılabilir;
1- Hasta Eğitimi
2- Kolun venöz yapısının korunması
3- Diyaliz öncesi A-V fistülün hazırlanması
4- Başarılı ve uygun damaryolu operasyonları gerçekleştirilmesi
5- Fistüllerin ideal kullanımı ve hemşire eğitimi
6- Damaryolunun ve gelişecek sorunların takip edilmesi
7- Damaryolu sorunlarına zamanında ve uygun müdahalelerin yapılması
8- Uygun ve kısa süre katater kullanımı
Hasta Eğitimi: Böbrek yetmezliği tanısı konan her hastaya nefrolog tarafından uygulanabilecek tedavi yöntemleri, ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Başarılı bir tedavi ancak hastanın tedaviye tam uyumu ile mümkündür. Tedaviye uyum ise; hastanın tedavinin mantığını ve izlenecek yolları kavramasına bağlıdır. Hasta eğitimi programlarında damaryolu önemli bir yer tutar. Damaryolu konusunda hasta eğitiminde şu konular ayrıntılı anlatılmalıdır:
• Her iki kolda venöz sistemin korunması,
• Damaryolunun diyaliz hastalarında gerekliliği ve önemi,
• Fistül operasyonunun bu konuda tecrübeli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesinin gerektiği,
• Hemodiyaliz için diyaliz başlamadan 3-6 ay kadar önce, damar cerrahı tarafından, hastanın damaryolu için değerlendirilmesi ve uygun damaryolu operasyonunun yapılması,
• Operasyon sonrası fistülü korumaya ve gelişmeye yardımcı olacak bilgilerin verilmesi,
• Diyalize giren hastalarda, diyaliz öncesi kolun sabunla yıkanması,
• Diyaliz sonrası, iğne yerlerine uygun süre yeterli düzeyde baskı uygulanması,
• Evde fistülü koruyucu önlemler.
Kolun Venöz Yapısının Korunması:Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kan alınırken veya intravenözenjeksiyon yapılırken, koldaki venlerin korunması gerekir. Bu sebeple hasta, bu işlemlerin yapılması gerektiğinde, sağlık personeline hastalığını ve damarlarının korunması gerektiğini bildirmelidir. Sağlık personeli kolun venöz yapısını koruyarak, gerekli işlemleri uygulamalıdır. İdeal olarak venöz girişimler için el sırtındaki venler tercih edilmelidir. Başparmak kökünden başlayan sefalik ven hiçbir girişim için kullanılmamalıdır.
Diyaliz öncesi A-V fistülün hazırlanması: Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulan bir hastanın prediyaliz dönemde nefrolog tarafından yakın takip altında tutulması gerekir. Nefrolojik takibin amacı, hastanın böbrek fonksiyonlarını koruyucu medikal tedavilerin uygulanması ile diyalize ihtiyacı önlemek veya geciktirmektir. Diyaliz zamanı yaklaştığında nefrolog, damaryolu hakkında hastaya gerekli bilgileri vermeli ve damar cerrahına yönlendirmelidir.
Damar cerrahı tarafından, A-V fistül oluşturulduktan sonra, fistülün çalışması ve yeterliliği cerrah ve nefrolog tarafından izlenmelidir. Akım miktarı yetersiz izlenen hastalara, fistül geliştirici eksersizler önerilir. Buna rağmen yeterli akıma ulaşamayan fistüller, damar cerrahı tarafından muayene edilir ve renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirilir.
Diyalize fistülle başlamak hastanın yaşam kalitesi ve mortalite üzerine oldukça etkilidir. Fistülle diyalize başlayan hasta yüzdesi, nefrolojik takibin başarısının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Başarılı ve uygun damaryolu operasyonları gerçekleştirilmesi:Hastalara yapılacak A-V fistül ve greft operasyonları tecrübe gerektiren operasyonlardır. Bu operasyonlar gerçekleştirilirken operasyonun başarısı kadar, hastaların fistül şanslarının artırılması göz önünde tutulur. Bunun için kollardaki arteryel ve venöz sistemin ayrıntılı muayenesi ile birlikte, Renkli doppler USG ile değerlendirme standart hale gelmelidir. Kullanılabilir bir damaryolu oluşturmak için damar cerrahı azami çaba göstermelidir. Başarısız operasyonlar hastaların damaryolu şanslarını tükettiği gibi, hastaların vasküler sistemine ciddi zararlar verir.
Fistüllerin ideal kullanımı ve hemşire eğitimi: Fistüllerin kullanım süresini, fistülün oluşturulmasındaki profesyonellik kadar fistülün kullanımındaki tecrübe ve titizlik belirler. Diyaliz hemşireliğinin önemli bir kısmı, damaryolu ve kullanımı üzerine bilgilerden oluşmaktadır. Diyaliz hemşiresinin mükemmel kullanım tekniğine ulaşması yıllar gerektirir. Fistül kullanımında fistüle en az zararı verecek, tekrarlayan kullanımlarda komplikasyonları azaltacak, sonraki fistül operasyon şanslarını koruyacak lokalizasyon ve teknikler uygulanmalıdır. Yanlış uygulamalar, yıllarca kullanıma uygun olabilecek bir fistülü tek uygulamada yok edebilir. Bunun için diyaliz hemşiresinin damaryolu konusunda yeterli titizliği göstermesi ve kendini geliştirmek için gerekli eğitimlere katılması gereklidir.
Damaryolunun ve gelişecek sorunların takip edilmesi: Damaryolu yıllar içinde kullanılırkenanatomik ve fizyolojik değişiklikler oluşur. Arteryel ve venöz yapıda genişlemeler, iğne yerlerinde darlıklar, el dolaşımı ve fistül debisinde değişiklikler diyaliz hemşiresi ve diyaliz hekimi tarafından sürekli izlenmelidir.Ayrıca fistüller damar cerrahları tarafından periyodik olarak kontrol edilmelidir. Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılarak yapılan fistül incelemeleri takibin güvenilirliğini ve etkinliğini artırır.
Damaryolu sorunlarına zamanında ve uygun müdahalelerin yapılması: Damaryolunda sorun geliştiğinde erken müdahaleler damaryolunun kullanım ömrünü artırdığı gibi; katater kullanım ihtiyacını ve katater kullanım süresini düşürür.
Uygun ve kısa süre katater kullanımı: Katater takılması işlemi ultrasonografi rehberliğinde tecrübeli hekimler tarafından gerçekleştirilmelidir. Subklavian bölge, santral venlerde yüksek oranda stenoz ve oklüzyon oluşturma riski sebebiyle kataterizasyon için kullanılmamalıdır. Kataterler hastanın yaşam konforunu bozduğu gibi, sepsis gibi ciddi enfeksiyonlara zemin hazırlar.
Görüldüğü gibi ideal damaryolu organizasyonu hasta, nefrolog, diyaliz hemşiresi, diyaliz hekimi, radyolog ve damar cerrahının uyum içinde olmasını gerektirir. Doğru damaryolu politikaları,hemodiyaliz hastalarının yaşam süresini ve yaşam kalitesini artırır.