Hemşirenin Diyalize Hazırlanması
Diyaliz cihazını kullanıma hazır hale getirin:
Diyaliz hemşiresi diyalize başlamadan önce diyaliz makinasının ayarlarını yaparak; diyalizör¸iğne, diyaliz hatları ve ilaçları kullanıma hazır hale getirir.
Fistülün çalışmasını ve herhangi bir komplikasyon olup olmadığını değerlendirin: Diyaliz başlamadan önce fistül diyaliz hemşiresi tarafından kontrol edilmelidir. Thrillin varlığı ve şiddeti değerlendirilmelidir. Bu esnada fistüllü kol periferik dolaşım, enfeksiyon ve anevrizma gelişimi açısından değerlendirilmelidir.Thrill izlenmeyen hastalar, diyaliz hekimine haber verilmelidir. Thrill olmayan fistüllere uygulanacak gereksiz iğne giriş denemeleri, fistüldeki problemi daha da artırabilir.
Fistülün anatomisini değerlendirin:
Fistülün hangi lokalizasyonda, hangi damarlar arasında oluşturulduğunu inceleyin. Arteriyalize venlerin ve yan venlerin lokalizasyonlarını ve derinliklerini değerlendirin.
İğne uygulanacak bölgeleri ve iğne yönlerini belirleyin:
İğne yerlerini belirlerken daha sonraki fistül şanslarını koruyacak ve fistüle en az zarar verecek bölgeleri seçin.Arteryel iğne anastomoza zarar vermemek için, anastomozdan en az 3 cm uzaklıktan uygulanmalıdır.
Arteryel iğnenin anastomoza doğru uygulanması, fistülden maksimum akımın teminini sağlar. Kalbe doğru uygulama, akım yönü sebebiyle iğnenin damarda oluşturduğu hasarın daha hızlı kapanmasını sağlar. Ancak iğnenin damar lümeninde darlık yapması, yeterli akımın sağlanmasını zorlaştırabilir. Bu sebeple düşük akımlı ve ince damarlarda arteryel iğnenin anastomoza doğru uygulanması, geniş ve yeterli debili damarlarda kalbe doğru uygulanması tercih edilmelidir.
Venöz iğne ise kalbe doğru uygulanmalıdır. Düşük debili fistüllerde arteryel iğne ile venöz iğne arasındaki mesafe resirkülasyonu artırabilir. Ancak normal debili fistüllerde (600-1500 ml/dak.) iğneler arası mesafe resirkülasyon üzerine etkili değildir.
Venöz iğnenin ana fistül veni dışındaki yan venlere uygulanması fistül ömrünü artırır. Özellikle dirsek bölgesinde brakio-sefalik fistüllerde venöz iğnenin yanvenlere uygulanması, fistülde anevrizma gelişimini önler ve fistülün kullanım süresini uzatır.
Distal fistüllerin (radio-sefalik) kullanımı sırasında daha sonraki fistül şanslarını korumak için dirsek bölgesinden veya üstkoldan iğne girişi uygulanmamalıdır.
Fistülü kullanmak için uygun iğneyi seçin:
Kullanılacak iğne çapının artması, diyaliz için yeterli akımın sağlanmasını kolaylaştırırken, damara yapılan travmayı artırır. Bu sebeple yeterli akımı sağlayabilen en ince iğne tercih edilmelidir. İğnenin uzunluğunu belirlerken, damarın cilden derinliği ve damarın çapı dikkate alınmalıdır. Temel bilgi olarak iğneler gerektiği kadar ince ve gerektiği kadar kısa olmalıdır.
Çocuklarda ve yeni fistüllerde 17 G iğneler tercih edilmelidir.Kullanım öncesi iğne ambalajının sağlam ve son kullanım tarihinin geçmemiş olduğunu kontrol ediniz.
17 G < 300 ml/dak.
16 G 300-350 ml/dak.
15 G 350- 450 ml/dak.
14 G > 450 ml/dak.
Fistülde hangi kanülasyon tekniği uygulayacağınızı belirleyin:
Fistül kullanımında birçok teknik mevcuttur. Diyaliz hemşiresi tüm kanülasyon tekniklerini bilmelidir. Hastanın damar yapısına en uygun kanülasyon tekniğini uygulamalıdır.
-
İp Merdiveni Tekniği (Rope-Ladder Tekniği): damar boyunca her seferde bir ip merdiveni şeklinde belirli noktalardan iğne girişi yapılmasıdır. Genelikle iğne yerleri arasında 1-2 cm civarında bir aralık mevcuttur. Fistül veni boyunca her diyaliz günü için bir arter ve ven uygulama yeri belirlenir. Böylece iğne yerleri 1 hafta boyunca iyileşmenin sağlanması için dinlendirilmiş olur. Bu teknik fistülde anevrizma ve pseudoanevrizma oluşumunu önlemek açısından faydalı olabilir. Bu teknikte fistül tüm trase boyunca kullanıldığı için yaygın bir alanda estetik görünüm sorunu izlenebilir.
-
Bölgesel Alan Tekniği (Area Puncture Tekniği): Fistülün kullanım bölgesi olarak iki alan belirlenir. Her seansta iğne uygulamaları milimetrik değişimler ile bu bölgelerden uygulanır. Bu teknik bu bölgelerde zamanla damar duvarında darlık, anevrizma, pseudoanevrizma oluşumuna yatkınlık oluşturabilir.
-
Düğme Deliği (Button Hole Tekniği): Bu teknik ilk kez Polonya’da ( Twardowski , 1979)iğne teminindeki zorluk sebebiyle, küntleşmiş iğnelerin tekrar tekrar kullanılması ile oluşan tecrübenin yayınlanması ile tanımlanmıştır. Bu teknik son yıllarda tekrar gündeme gelerek popüler olmuştur. Bu teknik iğne girişlerinin aynı hemşire tarafından, aynı iğne yerlerinden ve aynı açı ile giriş yaparak bir tünel oluşturulmasıyla uygulanır. Tüneli oluşturmak için ilk girişlerde keskin uçlu iğneler kullanılır. Tünel oluştuktan sonra ise künt iğneler kullanılır. İğne uygulama öncesi tünel ağzındaki skatris dokusunun steril iğne ile kaldırılması gerekir. Kanülasyon sırasında ağrıyı hissinin az olduğu ve diyaliz sonrası kanamanın daha kolay durduğu görülmüştür. Bu yöntemin fistül ömrünü uzattığı iddia edilmekle birlikte, bazı kısıtlamaları mevcuttur. Bu tekniğin yeterli antisepsi kurallarına uyulmadığı takdirde enfeksiyon riskini artırabileceği düşünülmektedir. Bu tekniğin bir kısıtlaması ise iğne girişlerinin hep aynı hemşire tarafından yapılmasını gerektirmesidir. Bu sebeple daha çok ev diyalizi yapan hastalarda tercih edilmektedir. Greftlerde bu teknik hızla greftin deformasyonuna ve iğne uygulama bölgesinde pseudoanevrizma oluşumuna yol açtığı için kontrendikedir.
