Sağlık Profesyonelleri İçin
Damaryolu Cerrahisi

Diyaliz pratiğinde önemli miktarda hastaların damaryolunda sıkıntılar mevcuttur. Bunlara riskli damaryolu olarak kabul ediyoruz. Bu damaryollarının kullanımında standart yaklaşımlar eksik kalmaktadır.

Riskli damaryolları şunlardır:

• Yeterli akım sağlayamayan

• Pek yakında kullanılamaz hale gelecek

• İskemik riskler sebebiyle parmak ve elin kaybedilme riski olan

• İğne takılması esnasında rüptür veya hematom riski yüksek olan

• Diyaliz sonrası kanama süresi uzayan

 

Riskli Damaryoluna Genel Yaklaşımlar

• Diyaliz öncesi damaryolunu değerlendirin: Diyaliz hemşiresinin hastayı diyalize almadan damaryolunun durumunu ve iğne girişiminin riskini değerlendirmesi gereklidir. Eğer bir sorun saptarsanız veya şüpheye düştüğünüz durumlarda diyaliz hekiminize durumu bildiriniz.

• Damaryolu sorunlarını kayıt altına alın: Damaryolu kullanımı ve takibinde gelişen sorunlar, sizi idari ve hukuki sorunlara maruz bırakabilir. Bu durumda sizi savunacak ve haklılığınızı ispatlayacak tek belge tutulan tıbbi kayıtlar olacaktır. Damaryolunda ne tür sorunlar bulunduğunu, kullanım riskinin bulunup bulunmadığını, hastanın yapması gerekenler, damar cerrahına gönderildiğini gösterir belgelerin diyaliz merkezinde kaydının tutulması önemlidir.

• Riskli fistülleri belirleyin: İğne takmadan önce fistüle iğne takmanın riskinin olup olmadığını ve bu riskin derecesini belirleyin.

• Kullanım planlıyorsanız hastadan ve yakınından yazılı onam alın: Hasta ve yakınları genel olarak hastalarının tıbbi durumunu takip etmezler ve hastanın sorunlarını duymak istemezler. Her türlü sağlık sorununun diyaliz ekibi tarafından çözülmesi beklenir. Fakat buna rağmen hastanın yaşadığı ciddi sorunlar karşısında, diyaliz merkezi ve diyaliz ekibi hemen suçlu ilan edilmektedir. Buna önlem olarak hastanın damaryolunun durumu, gelişebilecek sorunlar konusunda hastayı ve yakınlarını bilgilendirmek; bunu da yazılı olarak belgelemek gereklidir.

• Riskli fistülü nasıl kullanacağınızı belirleyin: Riskli bir fistülü en az riskle nasıl kullanabileceğinizi düşünün. Gelişebilecek sorun durumunda acil durum eylem planınızı belirleyin.

• Gereğinde hastanızı damar cerrahına yönlendirin: Sorunun büyük olduğunu düşünüyorsanız, hastanızı damar cerrahınıza yönlendirin. Damar cerrahına giderken, hastanın tıbbi durumunu, damaryolunda yaşadığınız sorunları ve hastayı ne için damar cerrahına gönderdiğinizi gösteren belgeyi hastanızla gönderiniz.                                               

 

Düşük Debili A-V Fistüllere Yaklaşım

A-V fistülün muayenesinde thrillin değeri size A-V fistülün debisi hakkında önemli fikir verecektir. Thrillin rahatlıkla alınamaması düşük debili bir fistülle karşılaştığınızı gösterir. Bu durumda şu gibi sorunlarla ve bulgularla karşılaşabilirsiniz:

• Damarın belirgin olmaması sebebiyle iğne takmada zorluk

• İğne takarken zorlanmaya bağlı infiltrasyon ve hematom gelişmesi

• Düşük pompa hızları ile diyaliz yapma zorunluluğu

• Diyalizin son saatlerinde pompa hızının daha da düşürmenizin gerekmesi

• A-V fistülde tromboz gelişme riskinin artması

• Diyaliz yetersizliğine bağlı klinik ve biokimyasal değerlerde bozulma.

​

Düşük debili bir fistülden şüphelenildiğinde; diyaliz hemşiresi veya diyaliz hekiminin fistülü değerlendirmesi, hastanın ileri inceleme ve müdahale için damar cerrahına gönderilmesinin gerekip gerekmediğine karar verilmesi gerekir. Hastanın A-V fistülde düşük debiye bağlı yaşayabileceği sorunlar, hastaya ve hasta yakınına mutlaka açıklanmalıdır.

​

Venöz Stenozlu veya Venöz Kaçışlı A-V Fistüllere Yaklaşım

Hastanızın fistülünde venöz stenoz veya kaçışın olup olmadığını bazı basit muayene teknikleri ile kolayca değerlendire- bilirsiniz. Venöz stenozun yerine ve derecesine göre klinik bulgular değişecektir. Venöz stenoz öncesinde nabız alınır ve bu bölgede anevrizmatik bir görünüm olabilir. Genel olarak fistülün debisi azalmıştır. Darlık öncesinden venöz kaçış ile kan akımının diğer venler üzerinden dağıldığı izlenebilir.

Bu fistülleri kullanırken arteryel iğnenin stenoz öncesinden, bazen de venöz kaçışın olduğu kollateral venden takılması gerekebilir.

Stenozun yeri, derecesi ve klinik etkilerinin değerlendirilmesi için damar cerrahı muayenesi ve Renkli Doppler Ultrasonografi incelemesi yapılması gereklidir.

​

Anevrizmatik ve Pseudoanevrizmatik A-V Fistüllere Yaklaşım

Anevrizma ve pseudoanevrizmalar hastada iğne girişine bağlı gelişebilecek önemli komplikasyonlara zemin hazırlar. Bu fistüllerde hematom, infiltrasyon, rüptür gibi ciddi sorunların görülme riski artmıştır Bu fistüllerin kullanımında şu noktaları değer- lendirin:

• Mümkün ise venöz iğneyi, arteriyalize A-V fistül yerine, diğer venlerden uygulayın (RESİM 9-21, 9-22).

• Mümkün olduğunca pseudoanevrizma olan bölgelerden iğne uygulamayın.

• Kanamaların durma süresi uzayabilir. Kanamayı durdurmak için uygun teknikle, uygun süre baskı uygulayın.

• Anevrizmatik ve pseudoanevrizma- tik bölgede cildin durumunu yakından takip edin. Ciltte incelme ve enfeksiyon bulguları izleniyorsa; rüptür riskini değerlendirin.

• Gereğinde hastanın fistülünün kapatılması ve yeni damar yolu sağlanması için damar cerrahına gönderin. Has- tanın cerraha gitmeme durumuna karşın, kayıtlarınıza sevk durumunu belirtin ve yakınlarını bilgilendirin.